Mức hưởng BHYT cùng tuyến, trái tuyến mới nhất năm 2026

Khám chữa bệnh cùng tuyến

Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1.1.2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám đúng tuyến.

Các nhóm gồm:

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

Học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.

Dân quân thường trực.

Người có công với cách mạng; cựu chiến binh.

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo hoặc sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo.

Người đang hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp nuôi dưỡng hoặc trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện trợ cấp xã hội.

Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất.

Ngoài ra, người tham gia BHYT vẫn có thể được chi trả 100% chi phí trong một số trường hợp:

Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu như trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực.

Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

Mức hưởng khi khám trái tuyến

Nếu người bệnh đi khám trái tuyến không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ giảm theo cấp bệnh viện.

Cụ thể:

Bệnh viện cấp chuyên sâu

Điều trị nội trú: Hưởng 40% mức quyền lợi BHYT.

Bệnh viện cấp cơ bản

Điều trị nội trú: Hưởng 100% mức quyền lợi (đối với cơ sở trước 1.1.2025 là tuyến tỉnh).

Khám ngoại trú: Hưởng 50% – 100% mức quyền lợi, tùy lộ trình xếp cấp chuyên môn.

Bệnh viện cấp ban đầu hoặc cơ bản

Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả ngoại trú và nội trú (đối với cơ sở trước 1.1.2025 là tuyến huyện).

Tự đến bệnh viện tuyến trên

Người bệnh tự đến khám tại bệnh viện tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám trái tuyến.

Khi đó, quỹ BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú, phần còn lại người bệnh phải tự thanh toán.

Những trường hợp vẫn được hưởng đúng tuyến

Một số trường hợp vẫn được hưởng quyền lợi như khám đúng tuyến dù không đến nơi đăng ký ban đầu, gồm:

Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo theo quy định.

Người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn.

Người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Trường hợp chuyển tuyến đúng quy trình chuyên môn.

Những chi phí BHYT không thanh toán

Quỹ BHYT không chi trả đối với:

Khám sức khỏe định kỳ.

Điều trị thẩm mỹ.

Dịch vụ theo yêu cầu.

Thuốc, vật tư ngoài danh mục BHYT.

Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Cách tính mức chi trả BHYT

Số tiền BHYT thanh toán được tính theo công thức:

Mức hưởng = Tỉ lệ hưởng × Chi phí trong phạm vi chi trả

Trong đó:

Tỉ lệ hưởng: 100%, 95% hoặc 80%.

Chi phí trong phạm vi: phần chi phí thuộc danh mục BHYT.

Để đảm bảo quyền lợi BHYT, người dân nên:

Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu.

Xin giấy chuyển tuyến khi cần điều trị tuyến trên.

Mang đầy đủ giấy tờ khi đi khám.

Ưu tiên điều trị nội trú nếu buộc phải khám trái tuyến.

Việc nắm rõ mức hưởng BHYT từ năm 2026 sẽ giúp người tham gia chủ động lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh và tận dụng tối đa quyền lợi bảo hiểm.