Mạnh tay với trục lợi BHYT

Thông qua việc liên thông dữ liệu, BHXH các tỉnh, thành đã phát hiện và thu hồi về cho Quỹ BHYT nhiều trường hợp thanh toán sai quy định, sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong đi khám chữa bệnh (KCB), lập khống hồ sơ thanh toán BHYT…

Nhiều chiêu trò

BHXH Việt Nam cho biết qua hệ thống giám định và liên thông dữ liệu, cơ quan này đã phát hiện hàng loạt trường hợp thanh toán sai quy định hoặc trục lợi chính sách.

Đơn cử, năm 2019 và 2020, BHXH Việt Nam đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB với số tiền 1,14 tỉ đồng, trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, ruột thừa…

Bên cạnh đó, còn phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng. Cũng theo BHXH Việt Nam, kết quả giám định đã thu hồi về cho Quỹ BHYT 5.922,37 tỉ đồng. Trong số này, năm 2018 thu hồi 1.624,07 tỉ đồng.

Liên quan việc sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong đi KCB, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam), cho biết hiện Bộ Luật Hình sự chưa có điều khoản nào xử lý hành vi mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB. Tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế thì hình thức xử lý là thu hồi thẻ nếu phát hiện ở cơ sở KCB và xử phạt vi phạm hành chính.

"Mức xử phạt cũng rất nhẹ nên việc mượn thẻ BHYT khi KCB vẫn diễn ra. Với những chi phí khi phát hiện từ việc mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB, đơn vị sẽ thu hồi để hoàn trả Quỹ BHYT. Những cơ sở KCB để xảy ra sự việc này có thể bị xử phạt hành chính" - ông Đức nói.

Cần bổ sung các biện pháp chế tài

Một chuyên gia cho biết theo quy định, hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KCB sẽ bị phạt 1 - 5 triệu đồng. Cùng với quy định về xử lý hành chính, theo Bộ Luật Hình sự, nếu số tiền chiếm đoạt lớn hoặc có tính chất chuyên nghiệp cũng như dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt trong việc mượn và cho mượn thẻ BHYT thì người vi phạm sẽ phải đối diện việc bị xử lý hình sự.

Tùy theo mức độ phạm tội, người vi phạm sẽ bị phạt tiền 100 - 200 triệu đồng hoặc phạt tù 1 - 5 năm. Tuy nhiên, để hạn chế tình trạng lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT, theo chuyên gia nêu trên, cần tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, KCB; bổ sung các chế tài đủ tính răn đe đối với những hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT.

Ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), cho biết hệ thống thông tin giám định BHYT được phát triển từ tháng 8-2017. Phần mềm giám sát KCB BHYT cập nhật số liệu theo dõi tình hình KCB hằng ngày trên toàn quốc. Nhờ đó, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành nắm được số lượt, số chi của các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc.

Theo ông Thao, thông tin về tình hình KCB được cập nhật công khai, minh bạch, thường xuyên một cách trực quan, giúp BHXH các địa phương dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng những biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả cơ sở KCB để kịp thời phối hợp với cơ sở KCB trong kiểm soát, sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT.

"Cụ thể là phát hiện thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày, giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…" - ông Thao dẫn chứng.

Để ngăn chặn tình trạng trục lợi Quỹ BHYT, đại diện BHXH Việt Nam cho biết đã có nhiều biện pháp phòng ngừa, như thí điểm KCB bằng căn cước công dân (CCCD) gắn chip; dùng các kênh phản hồi trên hệ thống VssID… Hiện cổng tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chip, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...